画像はイメージです。実際にお送りする物とはデザインが異なる場合があります。
アンケートにお答えいただいた方の中から抽選で「図書カード500円分」100名様にプレゼントさせていただきます。プレゼントご当選者にはメールでご連絡を差し上げます。当選者の発表は、発送をもってかえさせていただきます。
本アンケートは、「ワクチン接種と稀ながら発生する副反応に関する研究」(研究代表者・多屋馨子)の「ホームページを活用した予防接種後副反応アンケート調査」(研究分担者・安井良則)の研究活動として行っています。
ワクチンの副反応等の情報を収集することで、安全なワクチンの開発に繋がることを期待し実施しています。みなさまからのご協力を御願いいたします。


※保護者の方に回答いただくものです。

基本質問

Q1、郵便番号 必須
 - 

Q2、お住まいの都道府県 必須


Q3、子どもの生年月日 必須
年  月  日 

Q4、子どもの性別 必須
 

Q5、お子さんは第一子ですか? 必須
 

Q6、接種者との関係 必須
       
   

Q7、回答者の年齢 必須


Q8、メールアドレス 必須

※当選の連絡以外には利用しません。
※「kansensho.jp」からのメールを受信できるように設定してください。


予防接種について

Q1、定期予防接種は、順調にできていますか? 必須
 

Q1-2、「いいえ」を選択された方はその理由を教えてください。


Q2、同時接種についてあなたはどの接種方法を選びますか? 必須
  
 


Q3、上記にした理由 必須
 
  
  
  


Q4、予防接種は必要であると思いますか? 必須
   

Q4-2、「はい」を選択された方は、なぜ必要と思われますか?※複数回答可 必須
 
     
      
       


Q4-3、「いいえ」を選択された方は、その理由について記載をお願いします。


Q4-4、「わからない」を選択された方は、その理由について記載をお願いします。


予防接種のスケジューリングについて

Q1、お子さんが予防接種を受ける際、「どのワクチンをいつ打つか」といったスケジュールに悩んだことはありますか? 必須
   

Q1-2、「はい」と答えた方に伺います。どんなことで悩みましたか?※複数回答可 必須
 




Q2、予防接種のスケジュールを決める際に参考にしている情報源はありますか? 必須
   

Q2-2、「はい」と答えた方に伺います。その情報源について当てはまるものを選んでください。※複数回答可 必須
   
   
 
 


Q3、お子さんの予防接種スケジュールは最終的にはどなたが決定していますか?※複数回答可 必須
   
 
 


ワクチンを接種したあとの体調の変化について

Q1、ワクチン接種後、28日以内に体調の変化があったことがありますか? 必須
   

 →Q1がはいの場合は
※体調の変化が過去に複数回あった場合は、お手数ですが1度アンケートを完了させてから、もう1度ご回答ください。
ワクチンの副反応等の情報を収集することで、安全なワクチンの開発に繋がることを期待し実施しています。みなさまからのご協力を御願いいたします。

Q1-2、ワクチンを接種したときの月年齢を教えてください。 必須
歳  か月

Q1-3、ワクチン接種してから何日後に体調の変化があらわれましたか? 必須
(ワクチン接種当日は0日として、28日以内にあらわれた場合のみ回答)
ワクチン接種してから 日後

Q1-4、そのとき、どのような症状があらわれましたか?※複数回答可 必須
  →最高体温 
   
       
 
   
   
   


Q1-5、そのときのようすを教えてください。

 →症状のようすがわかるお写真がありましたら添付をお願いします。
 
 ※対応ファイルJPEG形式のみです。ファイル容量の上限は10MByteまでです。

Q1-6、そのときのワクチンの種類は何ですか?※複数回答可 必須
・Hib(インフルエンザ菌b型)
     
・肺炎球菌
     
・DPT-IPVT期(四種混合ワクチン)
     
・DPTT期(三種混合ワクチン)
     
・IPVT期(不活化ポリオワクチン)
     
・BCG(結核)

・MR(麻しん、風しんワクチン)
   
・水痘(水ぼうそう)
   
・日本脳炎
       
・DTU期(二種混合ワクチン)

・HPV2価
     
・HPV4価
     
・インフルエンザ
   
・B型肝炎
     
・ロタウイルス
     
・おたふくかぜ
   
・A型肝炎
     

Q1-7、体調に変化があったとき、医療機関を受診しましたか? 必須
 

 →Q1-7がはいの場合は
Q2、体調の変化がワクチンに関係すると医師から言われましたか? 必須
 

Q3、保護者の見解として、ワクチンに関係すると思われましたか? 必須
 

Q4、現在、そのワクチン接種後の体調変化はどうなりましたか? 必須